Прежде чем начать обсуждать проблему, связанную с заболеванием предстательной железы, необходимо определиться с терминологией. В течение не одного десятка лет многие урологи называют доброкачественное увеличение объема предстательной железы аденомой (греч. «aden» — железа, «oma» — опухоль; опухоль железы). С позиций современных знаний о структурных изменениях в предстательной железе употребление этого термина необоснованно. И вот почему.
Увеличение объема органа происходит за счет увеличения объема составляющих его элементов (тканей, клеток, внутриклеточных структур). Этот процесс называется гипертрофией («гипер» — сверх нормы, «трофия» — питание; чрезмерное увеличение объема органа или его части). Увеличение объема органа возможно и за счет увеличения количества клеточных элементов (гиперплазии; «плазия» — образование).
Таким образом, вместо названия «аденома предстательной железы» необходимо применять термин «гипертрофия предстательной железы» или «гиперплазия предстательной железы». Последнее название более точное. Однако, учитывая приверженность мужской половины населения к термину, «аденома предстательной железы», а также для простоты восприятия мы будем употреблять именно указанный термин. Хотя такая трактовка заболевания неправомочна с позиций понимания сути заболевания и выбора тактики лечения.
Лечение аденомы простаты
До недавнего времени единственным методом радикального лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы было хирургическое вмешательство. Если симптомы не слишком выраженные, большинство мужчин нуждается в гарантии, что их состояние неопасно, и в получении простых рекомендаций, например, ограничении количества выпиваемой жидкости. Поскольку опорожнение мочевого пузыря занимает много времени, необходимо научиться жить со слабовыраженными симптомами.
Почему, когда обнаруживается аденома простаты лечение проводят не всегда? Потому что риск развития побочных эффектов имеется при любом виде лечения (оперативного или лекарственного) и, если симптомы умеренно выражены, то побочные эффекты могут вызывать ухудшение состояния. Исследования показали, что хирургическое лечение предстательной железы обычно эффективно, если у пациента имеются выраженные симптомы. Многие мужчины, имеющие только умеренные симптомы, «разочаровываются» результатами лечения.
По сравнению с некоторыми другими видами хирургии, оперативное лечение простаты действительно безопасно. Мужчины с выраженными проблемами могут подвергнуться хирургическому лечению простаты без вреда для здоровья. Но пожилые или находящиеся в плохом состоянии мужчины действительно должны иметь резко выраженные нарушения функции предстательной железы, чтобы хирургическое лечение было предпочтительным. Является ли хирургическое лечение необходимым, часто зависит от того, насколько сильно симптомы ухудшают качество жизни пациента. Если нет какой-либо причины, по которой операция является необходимой, то все равно необходимо обсудить с урологом свое состояние, а он может оставить окончательный выбор (проводить операцию или нет) за вами, несмотря на исключительный риск, сопутствующий ей.
Резектоскоп (резектоцистоскоп), используемый для срезания ткани простаты при трансуретральной резекции. Верхние рисунки показывают вид мочевого пузыря изнутри (справа) и во фрагменте (слева). Нижний рисунок показывает непосредственно сам резектоскоп.
Трансуретральный метод в сравнении с «открытой» операцией
Самые ранние хирургические вмешательства на простате выполнялись как «открытая» операция, т.е. удаление увеличенной части железы через хирургический разрез. Даже сегодня, если железа имеет очень большие размеры, такая операция является самым эффективным методом лечения.
Как раз перед Второй мировой войной урологи в Америке начали выполнять так называемую трансуретральную резекцию простаты. Это был один из самых ранних видов минимально инвазивных, или «замочных», хирургических операций. В настоящее время почти все операции на простате выполняются этим методом. Резектоскоп проводится по уретре до простаты. Уролог видит простату через инструмент и с помощью металлической петли, через которую проводится электрический ток, разрезает простату на части. Когда увеличенная простата срезается, кровеносные сосуды «прижигаются» электрическим током. В срединной части железы остается полость, через которую легко проходит моча.
Хотя мышечный сфинктер вокруг шейки мочевого пузыря и срезается, хирург проявляет осторожность, чтобы не повредить внешний сфинктер мочевого пузыря ниже простаты. После хорошо выполненной трансуретральной резекции выделение мочи приходит в норму. Обработанная током полость, остающаяся в результате операции, вскоре покрывается слоем клеток, называемых эпителием.
Простата до и после трансуретральной резекции. Части увеличенной простаты были срезаны с оставлением полости в срединной части железы так, чтобы моча могла протекать по уретре.
Что происходит во время трансуретральной резекции предстательной железы?
Операция обычно занимает по времени около 30-40 минут. Может применяться общее обезболивание, но часто операция проводится при спинальной анестезии (обезболивающее средство вводится в спинномозговой канал через иглу в области поясницы). Хирурги используют небольшую телевизионную камеру, чтобы проецировать картину операции на экране.
Перед трансуретральной резекцией необходимо провести заключительное обследование, сделать некоторые анализы крови и другие исследования, включая рентгеновское исследование легких. Уролог и анестезиолог обсудят операцию. Вам могут предложить выбор между общим и спинномозговым обезболиванием. При тяжелых соматических заболеваниях общее обезболивание нежелательно. Чтобы провести все исследования, вас могут госпитализировать за несколько дней до лечения или провести амбулаторные исследования в течение нескольких дней.
После операции
Кровотечение
В конце операции для эвакуации мочи в мочевой пузырь вводится гибкая трубка (катетер). Она удаляется через несколько дней. Хотя в конце операции уролог ликвидирует большинство кровоточащих участков, с мочой будет выделяться некоторое количество крови, иногда достаточно много, в течение нескольких дней. Иногда кровь будет выделяться сгустками и блокировать катетер. Если это случается, врач или медсестра удаляют сгустки (промывают катетер) при помощи шприца. Чаще всего используют специальные катетеры, чтобы вводить в мочевой пузырь жидкость для уменьшения риска образования сгустков крови (промывная система)
Это болезненно?
У вас не будет ни одного обычного вида послеоперационной боли. Но катетер может причинять неудобства, а также вызывать ощущение переполнения мочевого пузыря. Иногда возникают болезненные спазмы (сокращения). Если они выраженные, могут быть назначены лекарственные препараты для прекращения спазмов. Вас попросят выпивать каждый день много воды для стимуляции мочевого пузыря и увеличения количества мочи.
Возвращение к нормальной жизни
Как только катетер удаляется, вы почти сразу сможете мочиться. Нормальным считается учащенное мочеиспускание в течение нескольких дней; сначала мочеиспусканием зачастую бывает трудно управлять. Большинство мужчин возвращаются домой в течение нескольких дней после удаления катетера. Иногда в самом начале бывает трудно осуществить мочеиспускание, но упорные занятия приводят к цели. В противном случае катетер снова вводится в мочевой пузырь. Если это происходит, не отчаивайтесь – обычно все разрешается после повторного удаления катетера.
Хотя нет никакого болезненного разреза, который нужно залечивать, важно понять, что внутри предстательная железа поранена и необходимо время для ее заживления. Это занимает несколько недель. В это время главное – успокоиться. Продолжайте пить много жидкости (но не алкоголя!). Избегайте поднимать тяжести и не управляйте автомобилем в течение 2-3 недель. В период восстановления избегайте также половых сношений. Время от времени вы можете видеть в моче частицы ткани – они похожи на струпья, отпадающие с раны на коже. Когда струпья отрываются, иногда возникает небольшое кровотечение.
После хирургического лечения простаты в моче всегда присутствуют следы крови. Иногда возникает довольно сильное кровотечение. Если это произойдет, не поддавайтесь панике. Выпейте большое количество жидкости. Если кровотечение не останавливается через некоторое время, обратитесь к врачу.
Иногда сгустки крови затрудняют мочеиспускание. Если это происходит, вам необходимо вернуться в больницу, в этом случае вам будет введен катетер на один или два дня. Подобные кровотечения почти всегда прекращаются. Когда кровотечение возникает из-за инфекции, назначаются антибиотики.
Поскольку доброкачественная гиперплазия предстательной железы развивается у большинства мужчин в течение нескольких лет, обычно они сразу после трансуретральной резекции удивляются силе струи мочи. Подобное улучшение бывает заметно сразу, но когда главным симптомом является учащенное мочеиспускание, может потребоваться больше времени, чтобы стал заметен результат лечения. Иногда нормальное состояние может возвратиться не полностью. Необходимость ночного мочеиспускания после операции может сохраняться потому, что этот симптом часто является не только проявлением текущей болезни простаты, но и следствием возрастных изменений. Другой симптом, который сохраняется после операции, – подтекание мочи в конце мочеиспускания. Некоторые мужчины замечают этот симптом впервые после операции. Моча просачивается из полости предстательной железы. С этим можно справиться, проявляя при мочеиспускании известную осторожность.
После операции почти всегда имеет место так называемая ретроградная эякуляция. В конце полового акта при нормальном оргазме пациенты чувствуют то же, что и раньше, но сперма не выделяется. Мышца в шейке мочевого пузыря, расположенная выше простаты, удаляется вместе с тканью железы. Это означает, что сперма просачивается в мочевой пузырь, вместо того чтобы выделяться наружу. Обычно половая жизнь не нарушается, хотя некоторые мужчины после операции испытывают затруднение в достижении эрекции.
После резекции простаты мочеиспускание должно прийти в норму. Если симптомы перед операцией были раздражающего типа, вначале может произойти подтекание. В этом случае вам необходимы лекарственные препараты для «успокоения» мочевого пузыря. Зачастую это временная мера. В редких случаях после операции ослабляется нижний сфинктер. Это состояние улучшается после специальной гимнастики. Такое осложнение нехарактерно, но если ничто другое не помогает, потребуется новое хирургическое вмешательство.
Подтекание мочи иногда может происходить из-за недостаточного объема срезаемой ткани простаты и мочевого пузыря, который в результате не опорожняется полностью. Если это так, то необходима повторная трансуретральная резекция.
Лекарственная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Для тех мужчин с простатическими симптомами, которых они сильно не затрагивают, и тех, кто не желает рассматривать возможность операции, или чье состояние недостаточно пригодно для операции, есть альтернатива. В настоящее время доброкачественную гиперплазию можно лечить лекарственными препаратами. Есть два вида лекарств – один вид препаратов уменьшает предстательную железу, а другой расслабляет мышцы в шейке мочевого пузыря и железе. Оба вида лекарств могут уменьшить обструкцию, вызванную увеличением простаты, в достаточной степени устраняя симптомы.
Гормональное лечение
Лекарственные препараты, которые сокращают простату, взаимодействует с мужским гормоном (тестостероном), который частично является причиной доброкачественной гиперплазии. Они существенно меняют гормональный фон в предстательной железе, и простата сжимается. Сами мужские половые гормоны воздействуют и на другие органы, тогда как этот вид препаратов действует только на простату и почти не имеет побочных эффектов.
Разрабатывается множество подобных лекарств, и в настоящее время в применении находится финастерид (финаст, пенестер, проскар). Его принимают по одной таблетке один раз в день. Не забывайте, что может потребоваться 6 месяцев или больше, прежде чем простата достаточно уменьшится в размерах, и симптомы облегчатся. Финастерид назначается как длительная терапия – нельзя прекращать прием препарата через неделю или две из-за того, что вам кажется, что он не действует. Хотя препарат безопасен и не имеет побочных эффектов, некоторые пациенты испытывают затруднения с эрекцией и другие половые расстройства. Это обычно устраняется отменой препарата. Если половые отношения для вас важны, вы можете решить, что это лечение вам не подходит – хотя сексуальные расстройства обычны и после трансуретральной резекции, только в этом случае уже необратимы. Другой важный момент в приеме финастерида – как только прекращается прием, предстательная железа начинает очень быстро увеличиваться до начального размера.
Финастерид не только вызывает уменьшение простаты, но и снижает количество крови, протекающей через простату. Препарат может быть эффективным в предупреждении развития кровотечения из простаты, которое может быть неприятным симптомом, особенно у мужчин, которые перенесли трансуретральную резекцию, и тех, у кого железа впоследствии немного увеличилась. Таким образом, главное действие финастерида состоит в лечении простатических симптомов. Этот препарат также применяется при кровотечении, но только после того, как были исключены другие причины кровотечения.
Альфа-адреноблокаторы
Другой вид лекарственных препаратов, применяемых при лечении доброкачественной гиперплазии, это так называемые альфа-адреноблокаторы. Во введении описывается, что предстательная железа содержит мышечные волокна. Сокращение этих мышц сужает отверстие мочевого пузыря и увеличивает обструкцию, вызванную гиперплазией.
Альфа-адреноблокаторы расслабляют мышцы, уменьшают обструкцию и тем самым ослабляют симптомы. К сожалению, эти лекарства воздействуют на мышцы в других органах, особенно в кровеносных сосудах, и иногда могут вызвать побочные эффекты, такие как обморочное состояние, вялость и сонливость. Этот вид лекарств также применяется для лечения повышенного кровяного давления. Некоторые из новых препаратов действуют преимущественно на простату и имеют меньше побочных эффектов. Их преимущество состоит в том, что они действуют почти мгновенно. В настоящее время применяются: празозин (гиповаз), теразозин (хайтрин, сетегис), альфузозин (дальфаз, ксатрал), доксазозин (кардура, камирен, тонокардин) и тамсулозин (омник, тамсулон, фокусин). Они отличаются друг от друга частотой приема, некоторые из них должны приниматься в небольшой дозировке. Их побочные эффекты различаются, и если не подходит один препарат, то можно попробовать принимать другой. Альфа-адреноблокаторы могут вызвать ретроградную эякуляцию, которая прекращается при отмене препарата. Так же, как и при лечении гормонами, сила струи мочи улучшается ненамного.
Какое лекарство выбрать?
Какой из этих двух видов лекарственных препаратов применять, зависит от нескольких причин.
У некоторых мужчин (у которых симптомы возникают в молодом возрасте) нет значительного увеличения простаты. Для них главной причиной обструкции является функционирование простатических мышц. Поэтому в этом случае альфа-адреноблокаторы – лучший выбор. Если мужчина с подобным расстройством простаты нуждается в операции, хирургу не придется удалять часть железы, он может сделать только один-два надреза, чтобы расширить отверстие. По уровню дискомфорта для пациента эта операция не отличается от обычной трансуретральной резекции.
Финастерид должен назначаться только тогда, когда нет сомнения, что причина расстройств – в увеличении простаты. И действительно, чем больше увеличена простата, тем более эффективным будет действие этого препарата. Поскольку гормональное лечение занимает определенное время, требуемое для сокращения простаты, пациент должен быть готов к возникновению побочных эффектов.
Комбинированное лечение
Недавние сообщения об исследовании совместного применения двух различных видов лекарственных препаратов показали перспективность подобной комбинации. В течение нескольких месяцев от начала лечения в дополнение к финастериду принимаются альфа-адреноблокаторы. Это делается по причине быстроты их действия.
Когда применяется лекарственная терапия?
Лекарственная терапия обычно предлагается в случае, если симптомы умеренные, обструкция не слишком выраженная и нет противопоказаний к применению определенных препаратов. Можно попробовать принимать лекарства и в более серьезных случаях, если есть медицинские причины для отказа от операции. Если операция должна быть отсрочена из-за длинной очереди или потому, что она в это время не удобна, в качестве временной меры можно применять лекарственное лечение. Некоторые мужчины предпенсионного возраста хотели бы подождать, пока они не выйдут на пенсию, чтобы тогда провести хирургическое лечение. Университетские или школьные преподаватели, политические деятели или другие мужчины с фиксированными отпусками предпочитают подвергнуться операции летом и считают, что временное лечение лекарствами достаточно эффективно.
Иногда уролог сам предлагает вначале попробовать лечение препаратами, чтобы определить, облегчает ли лекарственное лечение специфический симптом перед принятием такого кардинального шага, как хирургическое лечение.
Хотя эти лекарства уменьшают симптомы у мужчин, которым операция не показана, многие говорят о том, что они не нуждаются ни в каком лечении. В принципе, лекарства должны применяться только после того, как простата полностью обследована, а также проведены анализы и исследования, описанные выше. Консультация с урологом часто бывает необходима, хотя в настоящее время – отчасти из-за введения в практику лекарственной терапии – при лечении гиперплазии простаты многие терапевты принимают все большее участие в лечении предстательной железы.
Другие виды лечения
В литературе представлено много информации о термическом и лазерном лечении гиперплазии – так много, что пациенты часто разочаровывались, когда обнаруживали, что им эти виды лечения в местной больнице провести не могут.
При лечении высокой температурой (гипертермия или термотерапия) предстательная железа подвергается локальному нагреву. Лечение проводится через введенный в прямую кишку или уретру датчик. Ранние методы только немного нагревали простату и оказывали довольно небольшой эффект, хотя состояние пациентов часто улучшалось. В настоящее время имеется возможность нагреть простату намного сильнее, не затрагивая окружающие органы. Результаты применения этого метода многообещающие. По эффективности они приближаются к лекарственной терапии, но не достигают уровня трансуретральной резекции. Лечение высокой температурой вряд ли станет альтернативой трансуретральной резекции у мужчин с выраженной гиперплазией предстательной железы.
Лазерное лечение больше походит на трансуретральную резекцию и является альтернативным способом удаления увеличенной части простаты или простого рассечения отверстия для его расширения. В настоящее время существует подобный метод лечения, называющийся вапоризация (электровыпаривание), в котором используется немного модифицированный резектоскоп, применяемый при трансуретральной резекции. Из этих новых методов лечения наиболее многообещающим может оказаться один из видов лазерного лечения, но должно пройти некоторое время, прежде чем будет вытеснена испытанная и многократно проверенная трансуретральная резекция.
Преимущество этих методов лечения состоит в том, что они могут применяться в амбулаторных условиях. Однако часто возникает необходимость через несколько дней вводить пациенту катетер в мочевой пузырь, к тому же долгосрочные эффекты такого лечения сомнительны. Только потому, что они «новы», они не обязательно лучше. Хотя их преимущества и недостатки становятся все более понятыми, большинство урологов считает, что новые виды лечения нуждаются в дополнительных клинических испытаниях, прежде чем их можно было бы рекомендовать. Оборудование, необходимое для многих новых видов лечения, очень дорого, так что оно недоступно каждой больнице. Преимуществом является то, что множество урологов с особым интересом присматриваются к этому виду лечения, тщательно оценивая его. Когда мы узнаем, насколько эффективно такое лечение, каждая больница уже может решать, стоит ли тратить деньги, чтобы сделать общедоступным этот новый вид лечения. А пока там, где такое лечение предлагается, это может быть частью исследования с целью сравнить этот метод с другими.
Для поддержания простаты «открытой» в нее помещают стенты (скрученные в короткую трубку металлические сетки из благородных металлов). Процедура их установки сопровождается небольшим дискомфортом, часто проводится под местным обезболиванием. Для пациентов, которым не показано оперативное вмешательство, возможно применение стента. Он избавляет их от необходимости постоянно носить катетер. Стенты часто вызывали проблемы и стали широко применяться лишь несколько лет назад.
Комментарии