Список сокращений:
1. ВПГ (HSV) – вирус простого герпеса (Human simplex virus), ВПГ-1, ВПГ-2 – вирус простого герпеса 1 типа. 2 типа
2. ГГ – генитальный герпес

Герпес простой (пузырьковый лишай) кожных покровов и слизистых оболочек – очень частое заболевание. Первые проявления заболевания могут возникнуть в любом возрасте, однако так называемый первичный герпес чаще наблюдается у детей и лиц молодого возраста через 2–4 нед после контакта с вирусом и характеризуется выраженной симптоматикой. Клинические проявления рецидива, как правило, менее выражены. Особенности местной клинической симптоматики в определенной степени зависят от локализации герпетических высыпаний. Так, при герпесе рук высыпания обычно представлены плотными, единичными, болезненными пузырьками на ладонной поверхности или боковых дистальных поверхностях пальцев и вокруг ногтей. Такая локализация высыпаний нередко встречается у медицинских работников, работающих с больными герпесом. При герпетической инфекции может поражаться любой участок кожи и слизистых оболочек. Типичной локализацией простого герпеса является кожа лица: окружность рта, особенно углы, красная кайма губ (herpes labialis), крылья носа (herpes nasalis); несколько реже поражаются кожа щек, ушных раковин, лба, век. Нередко наблюдаются высыпания элементов герпеса на коже гениталий, ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук; возможна и другая локализация. За 1–2 дня до появления эритемы и пузырьков обычно отмечаются субъективные ощущения в виде болей, жжения, зуда, покалывания, чувства дискомфорта на тех же дерматомах. Высыпания пузырьков при простом герпесе могут появиться на слизистых оболочках рта, глотки, верхнем небе, деснах, миндалинах, конъюнктиве, половых органах. Характерным элементом поражения слизистой оболочки полости рта является афта, возникающая на фоне катарального воспаления слизистой.

В первые дни болезни, особенно при первичном поражении, местным проявлениям предшествуют признаки общей интоксикации: повышение температуры тела, недомогание, мышечные, суставные и головные боли. Иногда они появляются одновременно с пузырьками.

Типичная клиническая картина заболевания характеризуется появлением отечной эритемы различной степени интенсивности. На фоне этой эритемы быстро появляются сгруппированные пузырьки (везикулы) диаметром от 1 до 3–4 мм с напряженной покрышкой и серозным прозрачным содержимым. Количество таких везикул значительно варьирует – от единичных элементов до нескольких десятков. Изредка сливаясь, они образуют плоские, напряженные, многокамерные пузыри. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются и образуются эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. Через 3–5 дней на месте спавшихся пузырьков и эрозий образуются медово-желтые рыхлые корочки, после отпадения которых происходит эпителизация. При обычном течении герпеса процесс продолжается 1,5–2 нед, однако изредка удлиняется до месяца. Одним из составляющих симптомокомплекса герпетического поражения кожи и слизистых оболочек является вовлечение в процесс регионарной лимфатической системы. Уже с первых дней болезни часто отмечается увеличение размеров лимфатических узлов, они становятся тестовато-упругой консистенции и весьма болезненны.

Рецидивы простого герпеса возникают с разной частотой–от 1–2 раза в год до нескольких в месяц. Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, холодные или для некоторых людей определенные сезоны года, переохлаждение, УФ-облучение, психические или физические стрессы, острые дисфункции или циклические (менструации) изменения гормонального статуса.
У части людей на фоне специфического или системного иммунодефицита заболевание принимает рецидивирующий, а изредка хронический характер. На фоне иммунодефицита герпес-вирусная инфекция чаще всего проявляется перманентным присутствием трудно поддающихся лечению эрозивно-язвенных очагов поражения.

Генитальный герпес

Герпес-вирусная инфекция, локализованная на наружных и внутренних половых органах, – генитальный герпес (ГГ) – является одной из наиболее социально-значимых проблем в клинической вирусологии. По ориентировочным данным, обращаемость в России к врачам различных специальностей (гинекологам, урологам, дерматологам) по поводу генитального герпеса составляет не более 15 % от реальной частоты заболевания, а общее число больных, страдающих острыми и рецидивирующими формами генитального герпеса, может составлять около 8 млн человек.

Установлено, что ВПГ внедряется в организм через слизистые оболочки и кожные покровы при прямом контакте.
ГГ обычно вызывается ВПГ-2. Установлено, что 20 – 50 % взрослых, обращающихся в венерологические клиники, имеют антитела к ВПГ-2, хотя при этом многие из них ни разу не переносили клинически выраженные эпизоды заболевания. Однако, как отмечено в специальных исследованиях, в последние годы увеличилась частота случаев генитального герпеса, вызываемого ВПГ-1, что во многом отражает возросшую популярность орогенитального секса в различных группах населения.
Исследования, проведенные в различных странах, показали, что уровень обнаружения антител к ВПГ-2 и частота клинически активных случаев заболевания ассоциированы с рядом факторов:

1. полом (женщины болеют генитальным герпесом чаще, чем мужчины);
2. числом половых партнеров в течение жизни (наиболее высокая частота развития ГГ отмечена у проституток);
3. социально-бытовым уровнем жизни;
4. возрастом (пик заболеваемости приходится на сорокалетних).

Клинико-морфологические типы генитального герпеса:

1. первый клинический эпизод первичного генитального герпеса;
2. первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе;
3. рецидивирующий генитальный герпес (РГГ);
4. атипичный генитальный герпес;
5. бессимптомный генитальный герпес.

Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса является истинным проявлением первичной герпетической инфекции: пациент ранее никогда не отмечал у себя симптомов ГГ, а в его крови отсутствуют антитела к ВПГ. Этот тип заболевания характеризуется наиболее выраженными клиническими проявлениями.
Заболевание развивается после интимного контакта с инфицированным лицом. Инкубационный период, длящийся в среднем 1 нед, заканчивается появлением сгруппированных болезненных пузырьков, как правило, расположенных в области наружных и внутренних половых органов. Новые высыпания могут появляться до 10-го дня от начала заболевания. Пузырьки превращаются в пустулы, которые вскрываются с образованием язв. Вокруг язв остаются сероватые корочки, покрывающие стенки пузырьков. Эти явления сопровождаются острыми продолжительными местными симптомами. У некоторых больных часто отмечаются лихорадочное состояние, головная боль, общее недомогание.
Вирусные частицы выделяются из инфицированных тканей 10 – 12 дней. В типичных случаях весь процесс эволюции герпетической сыпи занимает от 15 до 20 дней, после чего наступает эпителизация (заживление).
У женщин чаще всего поражаются вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы, но могут возникать и экстрагенитальные поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70-90% женщин диагностируется цервицит. Внешний вид шейки матки обычно не изменен, хотя иногда ее поверхность может быть гиперемированной, рыхлой, с эрозиями и гнойным экссудатом.
Типичные поражения у мужчин располагаются на головке полового члена, венечной борозде, в уретре, на теле полового члена или в перианальной области. Реже высыпания появляются на мошонке, в промежности, на бедрах или ягодицах.
У большинства женщин и мужчин при первичном ГГ возникают дизурические расстройства. Часто наблюдаются выделения из влагалища и уретры, паховый лимфаденит (воспаление лимф.узлов).
Продолжительность первого эпизода без лечения может составлять 2 – 3 нед, в то время как обычная продолжительность рецидивов – обычно меньше (5 – 7 дней). При этом часто наблюдается один очаг поражения или мелкая сыпь на наружных половых органах. Первичный эпизод первичного ГГ у женщин, как правило, протекает более остро и длительно по сравнению с мужчинами.
К первому клиническому эпизоду при существующей герпетической инфекции относят те случаи заболевания, при которых первые симптомы проявляются на фоне наличия в организме антител к ВПГ-инфекции. Симптоматика при этом, как правило, менее интенсивна, чем при первом типе ГГ, но более выражена, чем при рецидивирующей форме болезни.
Провести дифференциальную диагностику между названными тремя типами ГГ по клиническим симптомам невозможно. При необходимости уточнения типа ГГ требуется лабораторная диагностика.
Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ). Реактивация герпес-вирусов происходит обычно в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. При инфекции, вызванной ВПГ-2, рецидивы наблюдаются, по-видимому, в более ранние сроки и чаще, чем в случаях, вызванных инфекцией ВПГ-1. Причины такого различия не вполне ясны, причем интересен тот факт, что оральные инфекции, вызванные ВПГ-2, рецидивируют гораздо реже, чем вызванные ВПГ-1.
Проявления РГГ могут быть различными: от бессимптомного выделения вируса или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами. У некоторых больных рецидивы ГГ возникают под воздействием провоцирующих факторов, в особенности таких, как стрессы, переутомление, гормональный цикл. В большинстве случаев формирования РГГ по сравнению с эпизодом первичного ГГ клинические симптомы рецидивов менее тяжелые и продолжительные. Важно иметь в виду, что при РГГ выделение вируса продолжается не менее 4 дней.
Весьма своеобразна клиническая картина ГГ при локализации поражений в уретре. После инкубационного периода в 1 – 2 дня (иногда до 5 дней) из уретры появляются скудные слизистые выделения, чаще в виде “утренней капли”, сопровождающиеся легким местным покалыванием или жжением. Через 1 – 2 нед признаки уретрита исчезают, но у большинства больных возникают рецидивы с интервалом от нескольких недель до нескольких лет. Нередко к герпетическому уретриту присоединяется вторичная бактериальная инфекция. В таких случаях отделяемое становится гнойным, более обильным, а продолжительность заболевания затягивается до 3 нед и более.
При герпетическом уретрите высыпания локализуются, как правило, в ладьевидной ямке и не выходят за пределы висячей части уретры. При уретроскопии они выглядят как множественные мелкие эрозии, иногда сливающиеся в более крупный очаг с полициклическими краями. Реже наблюдаются группы мелких пузырьков на фоне очаговой гиперемии. Иногда герпетические пузырьки одновременно высыпают вокруг наружного отверстия уретры или на половом члене.
Частота рецидивов у мужчин и женщин с РГГ одинакова, однако их проявления различны. У мужчин рецидивы, по-видимому, длятся дольше и характеризуются наличием, как правило, большего числа очагов поражения, чем у женщин, в то время как у женщин клиническая симптоматика, очевидно, более острая, чем у мужчин. Мужчины гораздо чаще, чем женщины, осознают, что рецидивы ГГ спровоцированы сексуальной активностью.
Диагноз “Атипичный ГГ” правомочен для тех нередко встречающихся случаев ( ~ 20% от всех случаев РГГ), при которых специфические проявления ВПГ-инфекции гениталий скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего – кандидозом). В этих ситуациях предпочтительно сначала вылечить больного от сопутствующего заболевания и только потом проводить лабораторное уточнение первоначальной этиологии острого или рецидивирующего процесса.
Бессимптомный ГГ (~ 60% от всех случаев РГГ) характеризуется реактивацией ВПГ без развития симптомов заболевания. Несмотря на то, что количество вирусных частиц при этом типе заболевания значительно меньше, чем при клинически выраженных типах, эта форма болезни имеет особо важное эпидемиологическое значение в связи с тем, что именно больные с бессимптомным ГГ чаще всего являются источником инфицирования для своих половых партнеров и детей (беременные женщины с бессимптомным ГГ). Лабораторное обследование современными методами – обязательное требование при бессимптомном РГГ.

Другие герпес-вирусные поражения половых органов
Герпес-вирусы довольно часто выделяют из биологических жидкостей и тканей предстательной железы, семенных пузырьков и яичек больных ГГ, хотя клинически поражения этих органов протекают малосимптомно. Яркие клинические симптомы наблюдаются редко, чаще отмечаются умеренная лихорадка, незначительное увеличение размеров паховых лимфатических узлов, поверхностные стриктуры уретры. Определенное место в симптомокомплексе занимают вторичные невротические реакции при часто рецидивирующих вариантах этих болезней. Более редкими, но серьезными проявлениями герпес-вирусных инфекций в области гениталий являются локальные невралгии, высыпания типа экссудативной эритемы или буллезно-геморрагические сыпи.

Дифференциальный диагноз при ГГ
При типичном течении клиническая картина ГГ в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз без привлечения дополнительных лабораторно-инструментальных методов. Затруднения в дифференциальной диагностике могут возникать при атипичных формах ГГ или других заболеваниях, локализующихся в аногенитальной области.
Мягкий шанкр может напоминать герпетические высыпания в фазе образования эрозий и язв, сопровождающихся болезненностью. Дифференциально-диагностическими признаками являются: отсутствие сгруппированных пузырьков, округлые, а не полициклические очертания поражений, значительно более выраженная реакция регионарных лимфатических узлов, обнаружение возбудителя мягкого шанкра.
При первичном сифилисе множественные твердые шанкры, особенно при так называемом герпетиформном шанкре, могут напоминать проявления ГГ. Отличительными чертами являются: инфильтрат в основании, болезненность первичного аффекта при сифилисе, выраженный регионарный лимфаденит, обнаружение бледной трепонемы.
При вторичном сифилисе эрозивные папулы на половых органах могут симулировать симптомы ГГ. Однако сифилиды не имеют фазы везикуляции, они округлые, а не полициклические и имеют инфильтрат в основании. Бледная трепонема легко обнаруживается при исследовании отделяемого сифилидов, а серологические реакции резко позитивны.
Дифференциальный диагноз ГГ иногда приходится проводить с чесоткой, травматическими поражениями гениталий, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, пузырчаткой, пемфигоидом, доброкачественной семейной пузырчаткой Хейли-Хейли, болезнями Дарье, Бехчета, Крона.

Методы лечения герпес-вирусных заболеваний
Все разнообразие методов профилактики и лечения герпес-вирусных инфекций в конечном счете сводится к трем главным подходам: в наших усилиях справиться с инфекцией мы прибегаем либо к иммунотерапии, либо к химиотерапии, либо к комбинации этих способов.
1. Иммуномодуляция – к настоящему времени в отечественной медицинской среде уже устоялось мнение о том, что наиболее перспективным направлением иммунотерапии, в частности инфекционных заболеваний, является воздействие на системный иммунитет – иммуномодуляция, так как, по мнению апологетов этого направления, именно иммуномодуляция дает гармоничный импульс усилению “всего иммунитета”. К иммуномодуляторам в России относят природные вещества и большой ряд медикаментов, которые в лабораторных тестах показывают способность вызывать изменения в активности некоторых клеток иммунной системы: например, усиливать образование антител, вызывать усиленную пролиферацию клонов клеток, стимулировать выработку интерферонов и пр.
2. Интерфероны – постоянный и естественный компонент противоинфекционной защиты человека. Так как интерфероны наиболее активны по отношению к размножающимся вирусам, в терапевтическом аспекте у интерферонов наиболее выражена профилактическая активность; интерфероны могут сдерживать процесс размножения вирионов и несколько снижать концентрацию вирионов в крови и тканях – на этом основаны показания к их применению в лечении текущей инфекции. Промышленно изготовляются только a-интерфероны.
3. Противогерпетические антитела – один из мощнейших иммунных механизмов связывания герпес-вирусов и ограничения распространения вирусов с крово- и лимфотоком, недаром всю совокупность специфических противогерпетических антител иногда именуют блокирующими антителами. Препараты противогерпетических антител целесообразно применять в клинической практике на ранних стадиях острых и рецидивирующих герпес-вирусных инфекций (например, для лечения герпетического энцефалита, диссеминации инфекции, снижения активности процесса, специфической “дезинтоксикации”), а также для профилактики развития острой инфекции или рецидива. Однако репертуар доступных для клинического применения отечественных специфических противогерпетических антител, к сожалению, ограничен только специфическим противоцитомегаловирусным иммуноглобулином.
4. Вакцинотерапия – еще одним способом изменить иммунный ответ на антигены герпес-вирусов является вакцинотерапия. Патогенетическим обоснованием вакцинотерапии во всех случаях служит многократно экспериментально и клинически подтвержденная при различных бактериальных и вирусных заболеваниях принципиальная способность специфического антигенного материала императивно вызывать формирование полноценного специфического многокомпонентного и долговременного иммунитета в организме иммунологически компетентных людей. Поэтому формально вакцинотерапия показана при лечении тяжелых острых герпес-вирусных заболеваний, а также рецидивирующих процессов или при профилактике этих заболеваний. Таким образом, вакцинотерапия – единственный кандидат на роль популяционного метода профилактики и лечения герпес-вирусных инфекций.
5. Противогерпетическая химиотерапия – в настоящее время наиболее разработанным и имеющим практическое значение является метод противогерпетической химиотерапии ациклическими нуклеозидами. Высочайшая этиопатогенетичность метода обусловлена тем, что активно действующим препаратом становится синтетический аналог какого-либо естественного нуклеозида, из которого построены все ДНК всех биологических видов на земле. Так как при размножении герпес-вирусов создание нового поколения вирионов начинается с синтеза дочерних вирусных ДНК, и при этом ДНК синтезируются исключительно из нуклеозидов, находящихся в инфицированной клетке, то, следовательно, при насыщении организма псевдонуклеозидом он будет широко использоваться при построении дочерних ДНК, превращая их в нефункциональные подделки. Этот элегантный механизм подавления репликации вирусов усиливают, используя аналоги нуклеозидов, наиболее часто повторяющихся в концевых и внутренних повторениях цепей вирусной ДНК. В таком случае эти псевдонуклеозиды в большом количестве насытят дочернюю реплику материнской ДНК. При этом хорошо известно, что любая замена в цепочке ДНК хотя бы одного нуклеозида на другой или разрыв в цепи приводит к генному дефекту или нежизнеспособности ДНК. Вот на этих принципах основывается современная химиотерапия герпес-вирусных инфекций.
Терапия герпетической инфекции должна проводиться только по назначению специалиста и под его контролем. Нерациональное применения противовирусных препаратов ведет к хронизации процесса и потере чувчтвительности вируса к традиционным методам лечения.