Герпес (герпетическая инфекция)

Список сокращений в статье:

• ВПГ (HSV) – вирус простого герпеса (от лат. Human simplex virus), ВПГ-1, ВПГ-2 – вирус простого герпеса 1 типа. 2 типа
• ГГ – генитальный герпес

Общее описания герпеса

Простой герпес (пузырьковый лишай) кожи и слизистых оболочек – довольно частое заболевание. Первые проявления заболевания могут возникнуть в любом возрасте, однако первичный герпес чаще наблюдается у детей и лиц молодого возраста через 2–4 нед после контакта с вирусом и проявляется выраженной симптоматикой. Проявления рецидива обычно менее выражены. Особенности местной симптоматики, в основном, зависят от локализации герпетических высыпаний. При герпесе рук высыпания – это плотные, единичные, болезненные пузырьки на ладонной поверхности или боковых поверхностях пальцев и вокруг ногтей. Такая локализация высыпаний нередко встречается у медицинских работников, работающих с больными герпесом.

Изображение вируса простого герпеса

При герпетической инфекции может поражаться любой участок кожи и слизистых оболочек.

Как развивается герпес?

Типичной локализацией высыпаний является кожа лица: окружность рта, губы (herpes labialis), крылья носа (herpes nasalis); реже поражаются кожа щек, ушей, лба, век. Нередко наблюдаются высыпания элементов герпеса на коже гениталий, ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук; возможна и другая локализация. За 1–2 дня до появления эритемы и пузырьков обычно отмечаются ощущения в виде болей, жжения, зуда, покалывания, чувства дискомфорта на тех же местах. Высыпания могут появиться на слизистых оболочках рта, глотки, верхнем небе, деснах, миндалинах, конъюнктиве, половых органах. Характерный элемент поражения слизистой оболочки полости рта- афта, возникающая на фоне катарального воспаления слизистой.

Пример проявления врожденного герпеса

В первые дни болезни, особенно при первичном поражении, местным проявлениям предшествуют признаки общей интоксикации: повышение температуры тела, недомогание, мышечные, суставные и головные боли. Иногда они появляются одновременно с пузырьками.

В типичных случаях возникает отечная эритема различной степени интенсивности. На ее фоне быстро появляются сгруппированные пузырьки диаметром от 1 до 3–4 мм с напряженной покрышкой и прозрачным содержимым. Количество таких пузырьков различное – от единиц до нескольких десятков. Изредка сливаясь, они образуют плоские, напряженные, многокамерные пузыри.

• Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются и образуются эрозии с мелкофестончатыми очертаниями.
• Через 3–5 дней на месте спавшихся пузырьков и эрозий образуются желтые рыхлые корочки, после отпадения которых происходит заживление.
• При типичном течении герпеса процесс продолжается 1,5–2 нед, иногда удлиняется до месяца.
  Одним из спроявлений герпетического поражения кожи и слизистых оболочек является вовлечение в процесс регионарной лимфатической системы. Уже с первых дней болезни часто отмечается увеличение размеров лимфатических узлов, они становятся тестовато-упругой консистенции и весьма болезненны.

Рецидивы простого герпеса возникают с частотой от 1–2 раза в год до нескольких в месяц. Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, холодные или для некоторых людей определенные сезоны года, переохлаждение, УФ-облучение, психические или физические стрессы, острые дисфункции или циклические (менструации) изменения гормонального статуса.

У части людей на фоне специфического или системного иммунодефицита заболевание принимает рецидивирующий, а изредка хронический характер.

Генитальный герпес

Герпес-вирусная инфекция, локализованная на наружных и внутренних половых органах, – генитальный герпес (ГГ) – является чрезвычайно значимой проблемой в клинической вирусологии. По ориентировочным данным, обращаемость в России к врачам различных специальностей (гинекологам, урологам, дерматологам) по поводу генитального герпеса составляет не более 15 % от реальной частоты заболевания, а общее число больных, страдающих острыми и рецидивирующими формами генитального герпеса, может составлять около 8 млн человек.

Области, подверженные поражению вирусом герпеса: ствол пениса у мужчин; вульва, вагина,, шейка матки у женщин и анус.

Установлено, что ВПГ(Вирус простого герпеса) внедряется в организм через слизистые оболочки и кожные покровы при прямом контакте.

ГГ обычно вызывается ВПГ-2. Установлено, что 20 – 50 % взрослых, обращающихся в венерологические клиники, имеют антитела к ВПГ-2, хотя при этом многие из них ни разу не переносили клинически выраженные эпизоды заболевания. Однако, как отмечено в специальных исследованиях, в последние годы увеличилась частота случаев ГГ, вызываемого ВПГ-1, что во многом отражает возросшую популярность орогенитального секса в различных группах населения.
h3. От чего зависит количество антител к вирусу герпеса?
Исследования, проведенные в различных странах, показали, что уровень обнаружения антител к ВПГ-2 и частота клинически активных случаев заболевания ассоциированы с рядом факторов:

1. полом (женщины болеют ГГ чаще, чем мужчины);
2. числом половых партнеров в течение жизни (наиболее высокая частота развития ГГ отмечена у проституток);
3. социально-бытовым уровнем жизни;
4. возрастом (пик заболеваемости приходится на сорокалетних).

Типы генитального герпеса:

1. первый клинический эпизод первичного генитального герпеса;
2. первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе;
3. рецидивирующий генитальный герпес (РГГ);
4. атипичный генитальный герпес;
5. бессимптомный генитальный герпес.

Первый клинический эпизод первичного ГГ является истинным проявлением первичной герпетической инфекции: пациент ранее никогда не отмечал у себя симптомов ГГ, а в его крови отсутствуют антитела к ВПГ. Этот тип заболевания характеризуется наиболее выраженными клиническими проявлениями.

Заболевание развивается после интимного контакта с инфицированным лицом. Инкубационный период, длящийся в среднем 1 неделю, заканчивается появлением сгруппированных болезненных пузырьков, расположенных на наружных и внутренних половых органах. Новые высыпания могут появляться до 10-го дня от начала заболевания. Пузырьки превращаются в пустулы, которые вскрываются с образованием язв. Вокруг язв остаются сероватые корочки, покрывающие стенки пузырьков. Эти явления сопровождаются острыми продолжительными местными симптомами. У некоторых больных часто отмечаются лихорадочное состояние, головная боль, общее недомогание.

Вирусные частицы выделяются из инфицированных тканей 10 – 12 дней. В типичных случаях весь процесс эволюции герпетической сыпи занимает от 15 до 20 дней, после чего наступает заживление.

У женщин чаще всего поражаются вход во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала или половые губы, но могут возникать и экстрагенитальные поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, очень часто диагностируется цервицит. Внешний вид шейки матки обычно не изменен, хотя иногда ее поверхность может быть гиперемированной, рыхлой, с эрозиями и гнойным экссудатом.

Типичные поражения у мужчин располагаются на головке полового члена, венечной борозде, в уретре, на теле полового члена или в перианальной области. Реже высыпания появляются на мошонке, в промежности, на бедрах или ягодицах.

У большинства женщин и мужчин при первичном генитальном герпесе возникают расстройства мочеиспускания. Часто наблюдаются выделения из влагалища и уретры, паховый лимфаденит (воспаление лимфатических узлов).

Продолжительность первого эпизода без лечения может составлять 2 – 3 нед, в то время как обычная продолжительность рецидивов – обычно меньше (5 – 7 дней). При этом часто наблюдается один очаг поражения или мелкая сыпь на наружных половых органах. Первичный эпизод первичного ГГ у женщин, как правило, протекает более остро и длительно по сравнению с мужчинами.

К первому клиническому эпизоду при существующей герпетической инфекции относят те случаи заболевания, при которых первые симптомы проявляются на фоне наличия в организме антител к ВПГ-инфекции. Симптоматика при этом, как правило, менее интенсивна, чем при первом типе ГГ, но более выражена, чем при рецидивирующей форме болезни.
Провести дифференциальную диагностику между названными тремя типами ГГ по клиническим симптомам невозможно. При необходимости уточнения типа ГГ требуется лабораторная диагностика.

Рецидивирующий генитальный герпес

Реактивация герпес-вирусов происходит обычно в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. При инфекции, вызванной ВПГ-2, рецидивы наблюдаются, в более ранние сроки и чаще, чем в случаях, вызванных инфекцией ВПГ-1. Причины такого различия не вполне ясны, причем интересно то, что оральные инфекции, вызванные ВПГ-2, рецидивируют гораздо реже, чем вызванные ВПГ-1. Проявления рецидивирующего генитального герпеса могут быть различными: от бессимптомного выделения вируса или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами. У некоторых больных рецидивы генитального герпеса возникают под воздействием различных провоцирующих факторов, чаще всего это стрессы, переутомление, гормональные сбои. В большинстве случаев формирования РГГ по сравнению с эпизодом первичного ГГ симптомы рецидивов менее тяжелые и продолжительные. Важно иметь в виду, что при РГГ выделение вируса продолжается не менее 4 дней.

Клиническая картина генитального герпеса при поражении в уретре

После инкубационного периода в 1 – 2 дня (иногда до 5 дней) из уретры появляются скудные слизистые выделения, чаще в виде “утренней капли”, сопровождающиеся легким местным покалыванием или жжением. Через 1 – 2 нед признаки уретрита исчезают, но у большинства больных возникают рецидивы с интервалом от нескольких недель до нескольких лет. Нередко к герпетическому уретриту присоединяется вторичная бактериальная инфекция. В таких случаях отделяемое становится гнойным, более обильным, а продолжительность заболевания затягивается до 3 нед и более.
При герпетическом уретрите высыпания локализуются, как правило, в ладьевидной ямке и не выходят за пределы висячей части уретры. При уретроскопии они выглядят как множественные мелкие эрозии, иногда сливающиеся в более крупный очаг с полициклическими краями. Реже наблюдаются группы мелких пузырьков на фоне очаговой гиперемии. Иногда герпетические пузырьки одновременно высыпают вокруг наружного отверстия уретры или на половом члене.
Частота рецидивов у мужчин и женщин с РГГ одинакова, однако их проявления различны. У мужчин рецидивы, по-видимому, длятся дольше и характеризуются наличием, как правило, большего числа очагов поражения, чем у женщин, в то время как у женщин клиническая симптоматика, очевидно, более острая, чем у мужчин. Мужчины гораздо чаще, чем женщины, осознают, что рецидивы ГГ спровоцированы сексуальной активностью.

Атипичный генитальный герпес

Диагноз “Атипичный генитальный герпес” правомочен для тех нередко встречающихся случаев ( ~ 20% от всех случаев РГГ), при которых специфические проявления ВПГ-инфекции гениталий скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего – кандидозом). В этих ситуациях предпочтительно сначала вылечить больного от сопутствующего заболевания и только потом проводить лабораторное уточнение первоначальной этиологии острого или рецидивирующего процесса.

Бессимптомный генитальный герпес

Бессимптомный ГГ (~ 60% от всех случаев РГГ) характеризуется реактивацией ВПГ без развития симптомов заболевания. Несмотря на то, что количество вирусных частиц при этом типе заболевания значительно меньше, чем при клинически выраженных типах, эта форма болезни имеет особо важное эпидемиологическое значение в связи с тем, что именно больные с бессимптомным ГГ чаще всего являются источником инфицирования для своих половых партнеров и детей (беременные женщины с бессимптомным ГГ). Лабораторное обследование современными методами – обязательное требование при бессимптомном РГГ.

Макрофотография ветряной оспы. Ранние поражения состоят из маленьких красных папул, которые быстро заполняются жидкостью желтоватого цвета (цвета соломы) и образуют пузырьки (везикулы), как видно на этом снимке

Методы лечения герпес-вирусных заболеваний

Все разнообразие методов профилактики и лечения герпес-вирусных инфекций в конечном счете сводится к трем главным подходамтого, как вылечить герпес: чтобы в наших усилиях справиться с инфекцией мы прибегаем либо к иммунотерапии, либо к химиотерапии, либо к комбинации этих способов.

Иммуномодуляция

Иммуномодуляция – к настоящему времени в отечественной медицинской среде уже устоялось мнение о том, что наиболее перспективным направлением иммунотерапии, в частности инфекционных заболеваний, является воздействие на системный иммунитет – иммуномодуляция, так как, по мнению апологетов этого направления, именно иммуномодуляция дает гармоничный импульс усилению “всего иммунитета”.
К иммуномодуляторам в России относят природные вещества и большой ряд медикаментов, которые в лабораторных тестах показывают способность вызывать изменения в активности некоторых клеток иммунной системы: например, усиливать образование антител, вызывать усиленную пролиферацию клонов клеток, стимулировать выработку интерферонов и пр.

Интерфероны

Интерфероны – постоянный и естественный компонент противоинфекционной защиты человека. Так как интерфероны наиболее активны по отношению к размножающимся вирусам, в терапевтическом аспекте у интерферонов наиболее выражена профилактическая активность; интерфероны могут сдерживать процесс размножения вирионов и несколько снижать концентрацию вирионов в крови и тканях – на этом основаны показания к их применению в лечении текущей инфекции. Промышленно изготовляются только a-интерфероны.

Противогерпетические антитела

Противогерпетические антитела – один из мощнейших иммунных механизмов связывания герпес-вирусов и ограничения распространения вирусов с крово- и лимфотоком, недаром всю совокупность специфических противогерпетических антител иногда именуют блокирующими антителами. Препараты противогерпетических антител целесообразно применять в клинической практике на ранних стадиях острых и рецидивирующих герпес-вирусных инфекций (например, для лечения герпетического энцефалита, диссеминации инфекции, снижения активности процесса, специфической “дезинтоксикации”), а также для профилактики развития острой инфекции или рецидива. Однако репертуар доступных для клинического применения отечественных специфических противогерпетических антител, к сожалению, ограничен только специфическим противоцитомегаловирусным иммуноглобулином.

Вакцинотерапия

Вакцинотерапия – еще одним способом изменить иммунный ответ на антигены герпес-вирусов является вакцинотерапия. Обоснованием вакцинотерапии во всех случаях служит многократно экспериментально и клинически подтвержденная при различных бактериальных и вирусных заболеваниях принципиальная способность специфического антигенного материала императивно вызывать формирование полноценного специфического долговременного иммунитета. Таким образом, вакцинотерапия – единственный кандидат на роль метода профилактики и лечения герпес-вирусных инфекций.

Терапия герпетической инфекции должна проводиться только по назначению специалиста и под его контролем. Нерациональное применения противовирусных препаратов ведет к хронизации процесса и потере чувчтвительности вируса к традиционным методам лечения.