Диагностика хронического простатита

Диагностика хронического простатита – сложная задача урологов всех стран. Больные жалуются на боли разнообразного характера: глубоко в тазу, крестце, промежности, паховой области, яичке, половом члене, при эякуляции, дискомфорт при мочеиспускании. Отмечается учащенное затрудненное мочеиспускание. Пальпация предстательной железы и исследование ее секрета сохраняют первостепенное значение в диагностике хронического простатита. Из лабораторных методов диагностики наиболее эффективными остаются сбор первой и второй порции мочи, получение секрета простаты путем массажа и затем — третьей порции мочи. Микроскопические и бактериологические показатели устанавливают наличие воспалительного процесса и его локализацию. Достоверный признак хронического бактериального простатита — большое количество бактерий.

Имеется ряд химических и биохимических изменений секрета простаты, способных служить дополнительными диагностическими критериями хронического простатита. Возможности ультразвукового исследования в подтверждении диагноза хронического простатита ограничены. Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики у больных хроническим простатитом. Она позволяет своевременно обнаруживать признаки обструкции и осуществлять динамическое наблюдение.

Целесообразно выполнять уретроскопию всем больным с длительно текущим воспалительным процессом в предстательной железе. При подозрении на сужение уретры спайками или склероз шейки мочевого пузыря выполняется уретроцистография.

Пункционная биопсия предстательной железы остается в основном методом дифференциальной диагностики хронического простатита, рака предстательной железы и аденомы.

Учитывая, что в большинстве случаев хронический простатит протекает бессимптомно, необходимо применение комплекса физикальных, лабораторных и инструментальных методов, включая определение состояния иммунного и неврологического статуса. Именно лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз «хронический простатит» и провести дифференцировку между его бактериальной и небактериальной формами, а также выявить возможное инфицирование предстательной железы атипичной, неспецифической бактериальной и грибковой флорой, а также вирусами.

Хронический простатит диагностируется в том случае, если секрет простаты или третья проба мочи содержат бактерии, либо более 10 лейкоцитов в поле зрения. Если в секрете простаты отсутствует бактериальный рост при повышенном количестве лейкоцитов, необходимо проводить исследования на хламидии и другие инфекции, передающиеся половым путем.

В инструментальной диагностике все большее значение приобретает ультразвуковое исследование, позволяющее не только провести дифференциальную диагностику, но и определить форму и стадию заболевания с последующим наблюдением в течение всего курса лечения.

Ультразвуковое исследование позволяет точно определить плотность, размеры и объем предстательной железы, обнаружить конкременты и наличие склеротических изменений в органе, выявить размеры, степень расширения и плотность семенных пузырьков, изменения стенки мочевого пузыря и структуры органов мошонки.

Что касается рентгенологического и эндоскопического исследования, то роль этих методов возрастает именно у пациентов с диагностированной разрушенной тканью простаты с целью уточнения причины возникновения этого и определения тактики дальнейшего лечения. Установление природы патологического процесса при простатите особенно важно, так как под маской хронического простатита скрываются различные нарушения трофики, иннервации, сократительной, секреторной и других функций этого органа. Некоторые из них можно отнести к проявлениям абактериального простатита, например его атипичную форму, другие представляют собой самостоятельные заболевания — ведикулопростатостаз, вегетативная простатопатия и застойный простатит, иначе называемый хроническим невоспалительным простатитом, при котором имеются симптомы, характерные для хронического простатита при отсутствии воспалительных изменений (лейкоцитов) и бактериальной флоры в секрете простаты.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике хронического простатита с миалгией тазового дна (хроническим невоспалительным синдромом тазовых болей). Хронический небактериальный простатит также следует дифференцировать с психоневрологическими нарушениями (депрессией, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря), воспалительными заболеваниями других органов (циститом, остеитом, воспалением лонного сочленения), сексуальной дисфункцией, а также другими причинами дизурии (гипертрофией шейки мочевого пузыря, аденомой предстательной железы и сужением уретры).

В диагностике бактериальных простатитов важную роль играют микробиологические исследования. Подавляющее количество возбудителей бактериальных простатитов относится к микробам кишечной группы.

Диагноз хронического бактериального простатита возможен лишь на основе бактериологического исследования, поскольку по клинической картине бактериальные и абактериальные простатиты неразличимы. Отсутствие роста микроорганизмов в секрете является разграничительной линией. Однако следует помнить, что отсутствие роста бактерий не исключает бактериальной природы воспаления. Это характеризует лишь современные возможности выявления микроорганизмов.

Микроорганизмы, обитающие на слизистых оболочках мочеполового тракта, поверхностях катетера, инфицированных камнях, способны продуцировать вещество гликокаликс, за счет которого формируется особая оболочка. Окутанные такой оболочкой бактерии изолируются от антибиотиков и продолжают медленно развиваться Формирующиеся внутри простатических ходов микроколонии порой могут быть обнаружены лишь в пункционном материале (извлеченное при проведении пункции предстательной железы ее содержимое). Подобные факты лежат в основе случаев эффективного антибактериального лечения при стерильных посевах секрета.

Неоспоримым микробиологическим признаком хронического простатита является микробное число (КОЕ), превышающее 104/мл. Однако следует помнить, что иногда микробы, исчисляемые всего лишь десятками и сотнями (10~102/мл), также могут быть причинными факторами простатита, и пренебрегать такими результатами не следует, особенно если речь идет о резистентной (устойчивой) флоре.

Современные представления о правильной диагностике простатита требуют проведения большого числа посевов. При наличии уретрита проводится посев отделяемого уретры. В случае отсутствия выделений из канала исследуются секрет предстательной железы или сперма, и это дает врачу неоспоримые доказательства этиологической роли микроорганизма, особенно при низких цифрах микробного числа (КОЕ). В этих случаях КОЕ в секрете или сперме должно превышать таковое в остальных пробах минимум вдвое.

У большинства врачей существует практика не задумываться обо всех возможных причинах жалоб больного во время первого посещения. Чаще всего сразу назначают многостаканные пробы мочи и анализ секрета предстательной железы. При такой тактике могут быть пропущены серьезные заболевания. Речь идет о раке и других опухолях мочевого пузыря, хроническом цистите, пиелонефрите, аденоме раке предстательной железы, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Поэтому, учитывая анамнез (рассказ больного о его самочувствии), возраст, характер жалоб и результаты предыдущего лечения, первоначальной задачей может стать исключение схожих по симптоматике заболеваний.

Для исключения карциномы рекомендуют проводить цитологическое исследование мочи, при подозрении на хронические циститы, пиелонефриты производят посев средней порции мочи, наличие остаточной мочи требует выяснения причины задержки мочи в пузыре, подозрительные пальпаторные данные предстательной железы обязывают провести исследование специфического простатического антигена — ПСА.

Повышение уровня простатического специфического антигена у молодых людей может быть признаком наличия простатита. В таком случае эффективная терапия сопровождается, за редким исключением, снижением содержания простатического специфического антигена. Правилом при изначально повышенном уровне простатического специфического антигена является его повторный контроль через 1-3 месяца.

Если вначале возникают какие-либо подозрения, то далее могут применять изучение уродинамики, ультразвуковое исследование, цистоскопию, изотопные исследования, биопсию простаты.

Исключив перечисленные вероятные причины жалоб, уролог может приступить к выполнению классической трехстаканной пробы. Сложившаяся к настоящему времени практика показывает, что правильно выполненная трехстаканная проба мочи и анализ секрета предстательной железы в большинстве случаев отвечают на поставленные вопросы. Оценку лейкоцитурии осуществляют по возможности сразу после выполнения исследования. Общепринятым критерием, указывающим на воспаление, считается наличие 10 и более лейкоцитов в поле зрения.

Лишь достоверный и развернутый диагноз простатита может быть основой успешного лечения. Только в этом случае можно надеяться на эффективность терапии. При этом чем больше длится воспалительный процесс в простате, тем больше времени занимает лечение больного.