Цитомегаловирусная инфекция человека - ЦИЧ

В современной классификации вирусов ЦМВ человека под видовым названием Cytomegalovirus hominis был отнесён к подцарству Deoxyvira, классу Deoxycubica, порядку Halpovirides и входит вместе с вирусом герпеса простого в семейство Herpesvirudae, род Cytomegalovirus.

Эпидемиология

ЦМВ выделяется со слюной, мочой, материнским молоком, передаётся контактным и респираторными способами.

Цитомегаловирусная инфекция может поражать некоторые отделы мочеполового тракта мужчин. Обнаружение ЦМВ в сперме ставит вопрос о распространении этой инфекции по типу венерических заболеваний. Это заставляет также считаться с возможностью вертикальной передачи вируса (от матери плоду).

Результатом проникновения ЦМВ через плаценту является внутриутробная инфекция плода, приводящая к формированию тяжёлых пороков развития. Заражение ребёнка может происходить и во время родов в случае наличия цитомегаловирусной инфекции шейки матки у рожениц. В результате этого может развиваться хроническая генерализованная цитомегалия у детей раннего возраста и первых лет жизни. Выделение огромного количества ЦМВ с мочой и слюной делает таких детей опасным источником инфекции для окружающих, которые могут заражаться алиментарным (через пищу, воду) или респираторным (воздушно-капельным) путём. При перенаселённости, плохих гигиенических условиях инфекция передаётся легко и приобретается в раннем возрасте.

Врожденная цитомегаловирусная появляется, когда от инфицированной матери вирус передается плоду через плаценту. Рожденные младенцы характерны сыпью, большой селезенкой или печенью, желтухой, воспалением сетчатки и маленькой головой.

Если девочка инфицируется до детородного возраста, то можно думать, что к моменту родов у неё уже выработаны антитела, которые предупреждают инфекцию плода. Если же женщина избежала заражения, а в её окружении имеются люди, инфицированные ЦМВ, то родится ребёнок, не имеющий антител к ЦМВ, который может приобрести инфекцию в детском возрасте. В этом случае инфекция протекает в форме острого или подострого заболевания.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что ЦМВ способен долго сохраняться, а возможно, и размножаться в лейкоцитах циркулирующей крови внешне здоровых людей. Эта форма жизни вируса, связана с опасностью развития цитомегаловирусного мононуклеоза у людей, которым переливают кровь таких доноров.

Малая известность вируса

Согласно исследованиям, только 22% женщин в США слышали про ЦМВ, в то время как 97% опрошенных слышали про синдром Дауна и 98% знают про ВИЧ/СПИД (данные за июль 2006 года). Более поздние опросы показали, что лишь 14% женщин слышали про ЦМВ (2008 год). Кроме того, при анализе данных выяснилось, что менее половины гинекологов рассказывают беременными пациентами про цитомегаловирусы.

Цитомегаловирус и беременность

ЦМВ передается от человека к человеку при близком контакте с биологическими жидкостями, такими, как кровь, моча, слюна, сперма, вагинальная жидкость и грудное молоко. После попадания ЦМВ в организм человека, она остается там на всю жизнь. Большинство людей, которые инфицированы ЦМВ имеют слабые, похожие на грипп симптомы или могут не иметь их вовсе; исключение составляют младенцы с врожденными инфекциями или люди, которые имеют ослабленную иммунную систему.

Для беременных женщин, половые контакты – частый источник ЦМВ. Ограничение числа половых партнеров и практикование безопасного секса может уменьшить риск заражения ЦМВ.

Другим распространенным источником инфекции для беременной женщины является контакт с мочой или слюной маленьких детей, которые инфицированы ЦМВ и распостраняют вирус. Родители детей, которые заражены ЦМВ вирусом, имеют в несколько раз больше шансов заразиться цитомегаловирусом, чем родители, чьи малолетние дети не заражены вирусом. Тем не менее, ЦМВ не распространяется столь легко – менее 1 из 5 родителей, чьи дети заражены ЦМВ,сами заразились в течении года.

Хотя беременная женщина не может полностью исключить риск заражения ЦМВ от маленьких детей, она может снизить вероятность заражения не допуская попадания детской мочи или слюны в глаза, нос или рот.

Лечение

В связи с всё более широким внедрением в практику лечения некоторых заболеваний кортикостероидных и химиотерапевтических препаратов возникла проблема так называемого ятрогенного цитомегаловирусного заболевания, в основе которого лежит активация латентной («дремлющей») инфекции. Аналогичная проблема встала и перед трансплантологией. Применение иммунодепрессивных препаратов в практике пересадок почек приблизительно в 90% случаев приводит к активации латентной цитомегаловирусной инфекции. Вряд ли можно сомневаться в том, что такое же осложнение возникнет при пересадке других органов. Открытие онкогенности у некоторых герпес-вирусов животных ставит вопрос также и о изучении этих свойств у ЦМВ.

Строение ЦМВ

ЦМВ почти не чувствителен к действию интерферона, что, по-видимому, является важным фактором, определяющим значительную частоту латентной цитомегаловирусной инфекции. Вместе с тем ЦМВ препятствует продукции интерферона в условиях смешанной инфекции, одним из компонентов которой является вирус, обладающий интерфероногенной активностью при моноинфекции. В этой связи возникает проблема изучения специфических особенностей вирусных заболеваний, развивающихся на фоне цитомегаловирусной инфекции.

Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции

Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции многообразны. Поскольку вирус поражает почти все органы в различных сочетаниях, заболевание может протекать как в очень легкой, так и в тяжёлой форме с токсикозом и заканчиваться летальным исходом.

Цитомегаловирусная инфекция может приводить к развитию как системных заболеваний (цитомегаловирусный мононуклеоз, генерализованная цитомегалия), так и поражений некоторых органов (печень, лёгкие, головной мозг, сердце и др.). Цитомегаловирусы иногда вызывают местное разрастание лимфоидной ткани, что приводит к поражению аденоидов и миндалин, а в некоторых случаях и к развитию мезентериального лимфаденита, являющегося причиной непроходимости кишечника. В этом случае больной попадает в руки хирурга, так как возникает необходимость срочной лапаротомии.

Цитомегаловирус – крупный часто встречающийся герпес-вирус, который может вызвать серьезные инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом. Инфекция может привести к пневмонии, гастроэнтериту, ретиниту и энцефалиту. Противовирусные препараты могут остановить размножение вируса, но не уничтожить его.

Известную трудность представляет вопрос классификации цитомегаловирусной инфекции. В 1950 г. Wyatt указал на необходимость различать при этом заболевании локализованную форму вирусной инфекции, к которой отнёс случаи, когда инфицировались только слюнные железы, и, если были поражены внутренние органы – “генерализованную вирусную инфекцию слюнных желез”.

Клиническая картина цитомегалии в зависимости от возраста

Следует признать, что клиника цитомегалии весьма разнообразна и не имеет постоянных классических симптомов. Однако можно разделить все многообразие клиники цитомегаловирусной инфекции новорождённых с учётом наиболее часто сочетающихся симптомов на следующие формы:

1. Желтушная форма цитомегалии новорождённых.
   1. Гемолитический вариант: желтуха с момента рождения или в первые часы после рождения; геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, кровавая рвота); гепатомегалия, повышение уровня билирубина в сыворотке крови, увеличение активности трансаминазы, анемия, тромбоцитопения, эритробластоз.
   2. Гепато-лиенальный вариант: желтуха с момента рождения или в первые две недели после рождения; геморрагический синдром (редко); гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия, анемия, гипотрофия, ретикулоцитоз, эритробластоз (редко).
   3. Мозговой вариант: желтуха с энцефалическим синдромом, микроцефалия, кальцификаты в перивентрикулярной зоне мозга (по данным рентгенографии), судороги, гипотрофия.
2. Безжелтушная форма.
   1. Гепато-лиенальный вариант: увеличение печени и селезёнки, анемия, тромбоцитопения, иногда ретикулоцитоз, гипотрофия.
   2. Почечный вариант: подострый нефрит, анемия, гипотрофия.
   3. Лёгочный вариант: интерстициальная пневмония, бронхит, анемия.

У подростков выделяют также надпочечниковую форму с кровоизлияниями в надпочечники и синдромом Уотерхауса-Фридриксена (острая надпочечниковая недостаточность, часто приводящая к смерти).

Клинико-анатомические формы цитомегалии у взрослых

Резюмируя данные литературы, можно выделить следующие клинико-анатомические формы цитомегалии у взрослых:

1. Гриппоподобная: субфебрильная температура, часто назофарингит, длительный кашель, иногда кратковременная желтушность, часто наблюдается у беременных. Цитомегалы обнаруживаются в осадках слюны и мочи.
2. Лёгочная: длительная лихорадка интермитирующего типа, упорный кашель, клиническая симптоматика интерстициальной пневмонии; часто приводит к летальному исходу при сочетании с заболеваниями кроветворной системы, диабетом, Цитомегалы обнаруживаются в лёгких (альвеолы, эпителий бронхов) и других внутренних органах. Обнаружение цитомегалов в мокроте важно для постановки прижизненного диагноза.
3. Желудочно-кишечная: клинически проявляется как язвенная болезнь желудка, язвенный колит, полипоз прямой кишки, язвенный энтерит. Цитомегалы обнаруживаются в слизистой оболочке желудка, тонкой и толстой кишки, полипах прямой кишки. Цитомегалы могут быть выявлены в осадке промывных вод желудка.
4. Печёночная: наблюдается клиническая симптоматика хронического гепатита, иногда с переходом в цирроз печени. Может заканчиваться летальным исходом. Цитомегалические клетки чаще обнаруживаются в эпителии желчных ходов, реже в клетках паренхимы печени. Важное для диагностики значение имеет пункционная биопсия печени.
5. Почечная: полиурия, полидипсия, протеинурия, гипоизостенурия, микрогематурия, уремия; часто приводит к летальному исходу. Цитомегалические клетки обнаруживаются в осадке мочи, что помогает установить прижизненный диагноз. При гистологическом исследовании биопсии почек или органа после вскрытия цитомегалы выявляются в эпителии извитых канальцев; иногда наблюдается нефросклероз.
6. Глазная: протекает с клинической симптоматикой хориоретинита, хориоидита, увеита. Могут наблюдаться помутнение хрусталика, рубцовые изменения роговицы.
7. Гематологические: развивается типичная клиническая симптоматика мононуклеоза (часто при переливании крови при хирургическом вмешательствах).

Классификация ЦИЧ

Linzenmeier в 1952 г. предложил следующую классификацию ЦИЧ:

1. Острая форма с тяжёлым поражением гемато-поэтической системы, многих внутренних органов и головного мозга. ЦМВ может быть причиной мертворождённости, недоношенности или гибели детей в первые 10-12 нед. после рождения.
2. Подострая форма встречается у детей в возрасте до 2 лет; для неё наиболее характерна атипичная интерстициальная пневмония с образованием цитомегалических клеток в лёгких.
3. Хроническая форма протекает бессимптомно и выявляется лишь после смерти во время вскрытия. Эта форма проявляется у детей в возрасте от 2 до 3 лет.

Многие отечественные авторы считают деление цитомегалии на локализованную и генерализованную формы условным, так как по данным их исследований существенной разницы между этими формами ни по клиническим проявлениям, ни по морфологическим изменениям в органах не отмечалось.

Отдельное место занимает цитомегаловирусная инфекция, обнаруженная у взрослых. Она встречается значительно реже, чем у детей; однако за последние годы в связи с расширением вирусологической и серологической диагностики она стала не столь редкой находкой. Значительную долю среди взрослых больных, составляют лица, пострадавшие в результате заражения через перелитые препараты крови и трансплантированные ткани и органы.

Ряд авторов указывают на особенную опасность цитомегаловирусной инфекции для беременных, у которых она может вызывать плацентит, кальцификацию плаценты и вызывать самопроизвольные аборты и преждевременные роды.

Nelson и Wyatt (1959) предложили следующую классификацию цитомегаловирусной инфекции у взрослых:

1. Лёгочная форма (мононуклеарные пневмонии).
2. Печёночно-надпочечниковый некротический синдром.
3. Смешанная органная инфекция.
4. Гематологическая форма.

Таким образом, цитомегаловирусная инфекция у взрослых отличается от цитомегалии у детей. Во-первых, у взрослых не наблюдается поражения слюнных желез, во-вторых, у них часто поражаются лёгкие, реже печень и надпочечники и очень редко другие органы, не наблюдается поражений головного мозга.

Наконец, у женщин детородного возраста цитомегалия часто протекает как латентная инфекция с поражением эндометрия, желез цервикального канала, плаценты с развитием плацентарного хореоамнионита и базального децидуита, что, как уже говорилось, приводит к невынашиванию беременности и инфицированию плода.

Цитомегаловирусная инфекция и злокачественные новообразования

В литературе имеются сообщения о нередком выделении ЦМВ от детей старшего возраста и взрослых со злокачественными новообразованиями. Вирус выделяли из мочи, слюны и мокроты на культурах фибробластов эмбриона человека. По данным большинства авторов, ЦМВ чаще выделяется у больных с гипогаммаглобулинемией или у больных, подвергшимся кортикостероидной терапии.

У погибших от лейкоза цитомегалические клетки, как правило, обнаруживают в таких органах, как лёгкие, почки, печень, и др. По мнению некоторых авторов генерализованная цитомегалия может служить основной причиной смерти. В пользу этой точки зрения свидетельствует то, что у больных к моменту смерти не было обострения лейкемического процесса. Выделение ЦМВ больными с лейкозом может быть результатом как внесения вируса при гемотрансфузии, так и активации латентной инфекции под влиянием основного патологического процесса.

То обстоятельство, что присутствие в периферической крови антител не препятствует циркуляции ЦМВ, свидетельствует о ведущем патогенетическом значении инфицированности лейкоцитов этим агентом в развитии генерализованной цитомегаловирусной инфекции. Можно предположить, что локализация ЦМВ в лейкоцитах не только защищала его от действия антител периферической крови, но и способствовала его размножению в этих элементах крови. Данных, достоверно свидетельствующих о том, ЦМВ может сам служить пусковым фактором неопластических процессов, на настоящее время нет.