Амилоидоз почек

Амилоидоз почек — является частным проявлением общего заболевания, в основе которого лежат сложные обменные изменения, приводящие к отложению в органах и тканях, в том числе и в почках, особого белка (амилоида).

Это состояние часто связано с длительно существующим воспалением (туберкулезом, сифилисом), хроническим нагноением (остеомиелитом и пр.), с диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидным артритом, под острым бактериальным эндокардитом), а также с опухолями (лимфогранулематозом). Может встречаться и первичный амилоидоз.

Амилоидоз почек — заболевание, обусловленное отложением в почках сложного гликопротеида амилоида. Различают амилоидоз:

1) генетически обусловленный дефект в синтезе белка;
2) первичный, чаще генерализованный, неизвестной-зтиологий;
3) вторичный, развивающийся на фоне хронических заболеваний.

У детей чаще встречается вторичный амилоидоз почек, связанный с ревматоидным артритом, хронической пневмонией, бронхо-эктатической болезнью, подострым септическим эндокардитом, остеомиелитом, неспецифическим язвенным колитом, лимфогранулематозом, опухолями, туберкулезом, сифилисом и др. Первичный, или идиопатический, и наследственный амилоидозы отмечаются редко.

Патогенез

Патогенез амилоидоза до конца не выяснен. Существуют теории дис- и парапротеиноза, иммунологической, клеточной локальной секреции, мутационной, которые дополняют друг друга.

У 10—20% больных миеломатозом во многих органах обнаруживаются амилоидные отложения, состоящие из вариабельных областей легких цепей миеломного белка. Будучи одинаковыми, фрагменты вариабельных областей полимеризуются и образуют характерные амилоидные фибриллы, которые легко идентифицировать по двойному лучепреломлению при окрашивании конго красным. Другие компоненты амилоида еще не охарактеризованы. Эти фибриллы относительно резистентны к протеиназам и накапливаются в основном веществе соединительной ткани, приводя к патологическим изменениям почек, сердца и мозга. Амилоид может образоваться и вторично при хроническом воспалении, например при ревматоидном артрите или семейной средиземноморской лихорадке, но в этом случае в его образовании принимает участие полимер особого белка, а именно амилоидного белка A, представляющего собой N-концевую часть своего сывороточного предшественника с молекулярной массой 90 тыс. Этот предшественник относится к белкам острой фазы, т. е. его концентрация в сыворотке резко увеличивается в ответ на повреждение ткани или воспаление. Уровень предшественника амилоидного белка A увеличивается с возрастом, и, когда достигает высоких значений, может развиться амилоидоз.

AL-амилоидоз, ранее называвшийся первичным амилоидозом, — заболевание, при котором в тканях откладываются парапротеины, представляющие собой моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов. Отложение парапротеинов в тканях сопровождается необратимым повреждением внутренних органов, которое приводит к снижению продолжительности жизни.

AL-амилоидоз возникает в отсутствие других заболеваний.

Клиническая картина

Зависит от того, в каких тканях преимущественно откладываются легкие цепи иммуноглобулинов. Часто наблюдаются слабость, утомляемость, головокружение, обмороки, геморрагическая сыпь вокруг глаз, охриплость, дисфагия, отеки ног, одышка, периферическая нейропатия. В 34% случаев обнаруживается гепатомегалия, в 22% — макроглоссия, в 4% — спленомегалия и увеличение лимфоузлов. У половины больных заболевание начинается в 65 лет. Чаще всего поражаются сердце, язык, ЖКТ, почки, нервная система и костный мозг (30%). Больные в течение длительного времени не предъявляют никаких жалоб. Только появление отеков, нарастающая слабость, развитие почечной недостаточности, повышение артериального давления заставляют обратиться к врачу.

Важнейший признак — большое выделение белка с мочой (протеинурия), которое в свою очередь приводит к значительному снижению его уровня (в первую очередь альбуминов) в крови. Из-за потери белка развиваются распространенные отеки (гипопротеинемические). В крови повышается содержание холестерина. Отеки, высокая протеинурия, снижение уровня белка в крови и повышение в ней уровня холестерина составляют так называемый нефротический синдром. В моче, помимо белка, выявляются лейкоциты, цилиндры, эритроциты.

Развивающийся амилоидоз почек вначале проявляется только протеинурией. В начальной латентной стадии болезни протеинурия незначительная, непостоянная, затем, в протеинурической стадии, она становится стойкой. При этом нарастает гипо- и диспротеинемия с повышенным количеством a- b-глобулинов. СОЭ увеличена. Функция почек долгое время остается нормальной. В 3-й стадии, нефротической, появляются значительные отеки. 4-ая стадия, азотемическая, протекает с признаками нарастающей хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Диагноз AL-амилоидоза основан на клинической картине и результатах лабораторных исследований.

Электрофорез белков сыворотки и мочи. При электрофорезе (у 40% больных) и иммуноэлектрофорезе (у 68 6ольных) белков сыворотки определяется фракция моноклональных белков. При электрофорезе белков сыворотки и мочи эта фракция обнаруживается у 89 больных. Примерно у 70% больных эта фракция состоит из моноклональных иммуноглобулинов, у остальных — из монокло-нальных легких цепей. При AL-амилоидозе в отличие от миеломнои болезни гиперпродукция каппа-цепей встречается в 2 раза реже, чем гиперпродукция лямбда-цепей.

Производят биопсию пораженного органа (костного мозга, прямой кишки, почки, печени, кожи, подкожной клетчатки живота). Препараты окрашивают конго красным и исследуют с помощью поляризационного микроскопа. При этом видны двоякопреломляющиеся нити зеленого цвета.

Поскольку в 20% случаев AL-амилоидоз сопутствует миеломнои болезни, при обследовании больных производят трепанобиопсию крыла подвздошной кости, рентгенографию костей и определяют уровень кальция в сыворотке.

У 82% больных обнаруживается протеинурия, у 5—60%» повышен уровень креатинина в сыворотке, у 50% снижен уровень IgG. Анемия встречается лишь при AL-амилоидозе, сопутствующем миеломной болезни